Conseils pratiques

Date de dernière mise à jour : 09/02/2016

I. Le frottis de dépistage

Dr J. Monsonego

Pourquoi ai-je besoin d'un frottis de dépistage ?


Le cancer du col est un cancer évitable. En effet, à la différence des autres sites de l'organisme, il est possible de détecter très précocement les lésions qui pourraient évoluer en cancer. Pris en charge et traité à un stade précoce d'anomalies à risque seulement, il est toujours possible d'éviter le développement d'un cancer. Nous disposons aujourd'hui de techniques de dépistage sophistiquées, en particulier le test HPV, qui permettent de garantir aux patientes une protection quasi totale contre ce cancer. Chez les femmes vaccinées, le dépistage doit se maintenir car elles présentent toujours un risque d'être exposées à d'autres types d'HPV que ceux contenus dans le vaccin.




Qu'est-ce que le frottis ?


Le frottis est un test de dépistage qui permet le prélèvement des cellules à la surface du col. Les cellules sont alors examinées sous microscope. Selon l'aspect de ces cellules, on pourra alors dire si le col est normal, s'il présente une infection ou des anomalies pouvant correspondre à des lésions appelées dysplasies (2 % des femmes chaque année), ou s'il évoque un cancer du col (chaque année, environ une femme sur 10 000 est concernée par le cancer du col en France). Le frottis de dépistage est un test assez performant pour détecter les cellules anormales du col, mais sa fiabilité n'est pas de 100 %. Même si le test a été pratiqué correctement, il y a un petit risque pour que le résultat soit étiqueté " normal " alors que les anomalies sur le col existent. C'est la raison pour laquelle il est très important d'avoir un frottis de dépistage à un rythme régulier toute la vie durant (fréquence à déterminer selon les indications du gynécologue), et ce pour ne pas méconnaître d'éventuelles anomalies qui auraient pu être occultées au précédent frottis.




Quelles sont les femmes qui doivent être testées ?


Toutes les femmes âgées de 20 à 70 ans doivent se soumettre au dépistage du cancer du col parce que justement les lésions précancéreuses du col utérin ne s'accompagnent d'aucun symptôme. Il est fondamental de comprendre que pour être protégée du cancer du col, le dépistage doit être pratiqué à un rythme régulier. Le test de dépistage est proposé à toutes les femmes, en tout cas à toutes celles qui ont déjà eu des rapports sexuels. Chez les jeunes filles dont l'activité sexuelle a démarré tôt, le test de dépistage peut être pratiqué avant l'âge de 20 ans. Après la ménopause, il faut continuer à pratiquer des frottis, que vous preniez ou non un traitement hormonal de substitution. Après une hystérectomie, le frottis du vagin doit être poursuivi à un rythme espacé.




Comment pratique-t-on le frottis ?


Le prélèvement est assuré à l'aide d'une spatule ou d'une brosse adaptée aux dimensions et à l'aspect du col. Ce prélèvement consiste à racler la surface du col, en particulier la zone la plus sensible où se développent les anomalies appelée " zone de transformation ", et qui se situe le plus souvent entre l'orifice du col et la partie extérieure du col. Les cellules ainsi prélevées sont alors étalées sur une lame et fixées. La lame est ensuite envoyée au laboratoire pour la lecture.




Le frottis de dépistage : Par qui ? Quand ? Comment ?


Le frottis est en général pratiqué par un médecin, votre gynécologue le plus souvent, mais peut aussi être fait par votre généraliste. Pour cela, on utilise un spéculum qui permet d'écarter les parois vaginales et d'accéder au fond du vagin sur une zone en relief bombée qui s'appelle le "col de l'utérus". Pour réaliser ce test, il est recommandé d'éviter la période des règles ou de saignements intercurrents, d'éviter les douches vaginales ou l'application de crèmes ou d'ovules, de gels ou de tampons deux jours avant le test, et d'éviter également d'avoir des rapports sexuels deux jours avant le frottis. Durant votre consultation, votre examen se déroulera sur une table gynécologique. Le médecin utilisera le spéculum pour accéder à votre col. Cet examen n'est pas douloureux et dure moins de deux minutes. Il est recommandé de vous détendre afin de ne pas contracter vos muscles du vagin, ce qui rendrait l'examen difficile.




Comment classe-t-on les frottis ? La terminologie en vigueur


La terminologie de Papanicolaou En "inventant" le frottis, Papanicolaou créa aussi une classification des cellules autrefois utilisée par tous les laboratoires. Aujourd'hui, bien qu'encore employée, elle se fait plus rare.

  • La classe 1 correspond à l'absence de cellules anormales.
  • La classe 2 signifie que l'examen montre des cellules atypiques mais sans signe de malignité. Très fréquente, comme la Classe 1, elle correspond en fait à des prélèvements inflammatoires (le col utérin est couramment le siège d'une petite inflammation sans gravité).
  • La classe 3 constate également des cellules atypiques mais en suggérant qu'il pourrait s'agir d'une "pré-malignité".
  • La classe 4 suggère plus fortement cette présomption de malignité.
  • La classe 5 affirme la présence de cellules malignes.
La terminologie de l'OMS Les connaissances, en progressant, ont quelque peu dépassé la terminologie de Papanicolaou.
L'OMS avait souhaité réactualiser les classifications. Selon cette terminologie, les anomalies sont vues en termes de dysplasies, c'est-à-dire de modifications de l'aspect des cellules. La méthode d'analyse permet également, en observant les cellules desquamées évacuées à partir de toute l'épaisseur du col utérin, d'évaluer l'importance des anomalies au sein de la muqueuse du col. L'analyse des cellules est donc qualifiée ainsi :
  • Absence de dysplasie.
  • Dysplasie légère : elle signifie que les cellules "anormales" se situent dans le tiers inférieur de la muqueuse du col.
  • Dysplasie moyenne : les anomalies occupent les deux tiers inférieurs de la muqueuse du col.
  • Dysplasie sévère : toute l'épaisseur de la muqueuse du col présente des cellules anormales.
La terminologie de Bethesda C'est la plus récente des terminologies et celle qui est recommandée. Elle a été définie par le National Cancer Institute (Institut américain du cancer) situé à Bethesda près de Washington, et distingue :
  • Frottis normal : absence de cellules anormales.
  • Frottis ininterprétable : en clair, cela signifie que le prélèvement est "parasité" par des microbes, une infection, une inflammation, trop de sang, ou encore qu'il ne comporte pas comme il le devrait un échantillon cellulaire complet, recueilli sur différentes parties du col.
  • Frottis d'interprétation incertaine (aussi nommé ASC-US) : cela indique que les cellules sont bénignes ou dysplasiques sans indications supplémentaires.
  • LSIL (Squamous Intraepithelial Lesion) ou SIL de BG (bas grade) ou CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) de BG : dysplasie légère et/ou à présence de condylome. La présence des HPV est objectivée par les koïlocytes (cellules remplies de virus) avec, éventuellement (c'est alors précisé sur le compte rendu), une dysplasie légère, c'est-à-dire une anomalie des cellules situées dans le tiers inférieur de l'épithélium.
  • HSIL ou CIN de HG (haut grade) inclut les dysplasies moyennes ou sévères : les lésions sont plus étendues mais toujours bénignes. Les anomalies des cellules siègent dans les deux tiers ou la totalité du revêtement epithélical. On y retrouve aussi des stigmates de l'infection à papillomavirus.
  • Anomalies des cellules glandulaires : une partie du prélèvement doit relever des cellules sur la muqueuse interne du col appelée épithélium glandulaire. Une dysplasie située dans ce site est spécifiquement mentionnée sur le résultat du frottis.




Que se passe-t-il après le frottis ?


Une fois le frottis réalisé et les résultats envoyés par le laboratoire, il est important que votre médecin vous commente vos résultats. Programmez alors votre prochaine consultation pour la réalisation du prochain frottis. Lorsque le frottis est normal et s'il n'y a pas d'antécédent particulier, un rythme de deux ans est en général suffisant. Si votre frottis comporte des modifications mineures (ASC-US) des cellules, votre médecin pourra vous proposer les options suivantes :

  • répéter le frottis six mois plus tard pour réévaluer votre col ; s'il est toujours perturbé, il recommandera une colposcopie ; s'il est négatif, il répétera le frottis six mois plus tard ;
  • ou pratiquer un test viral HPV (examen pris en charge par la Sécurité sociale) pour clarifier les résultats du frottis et préciser votre profil de risque ; s'il est positif, il vous orientera en colposcopie ; s'il est négatif, il vous proposera un contrôle à un an ;
  • ou pratiquer un examen au microscope du col appelé colposcopie et réaliser à cette occasion un prélèvement de la zone anormale de votre col appelé biopsie.
Si votre frottis comporte des anomalies évidentes ou majeures (bas grade ou haut grade), une colposcopie sera proposée d'emblée.




Que se passe-t-il si le frottis n'est pas satisfaisant ?


Lorsqu'on ne retrouve pas sur le frottis des cellules de la zone de transformation du col (cellules glandulaires ou cellules métaplasiques), on peut supposer que le prélèvement n'a pas été réalisé convenablement sur cette zone de transformation. D'autre part, lorsque le frottis présente une inflammation importante ou beaucoup de mucus pouvant fausser l'interprétation, on peut supposer que la lecture a pu être gênée. Dans ces cas-là, on dit que le frottis n'est pas satisfaisant. Il convient alors de répéter le frottis afin de le réaliser dans de meilleures conditions.




Qu'est-ce qui provoque les modifications des cellules du col détectées au frottis ?


Les papillomavirus (HPV) provoquent la majorité des modifications des cellules du col. L'infection à papillomavirus est très courante chez beaucoup d'individus. En général, le virus est transmis à l'occasion des rapports sexuels ou par contact. Une des zones les plus vulnérables à ces virus est la zone de transformation du col. Toutes les modifications des cellules du col ne sont pas forcément anormales. Les anomalies liées au risque évolutif sont les seules où l'on retrouve des papillomavirus. Si le test HPV est négatif, il n'y a pratiquement pas de risque de développer une dysplasie marquée du col - sous réserve que cette négativité se maintienne pendant plusieurs mois. Si le test revient positif, on peut considérer alors les modifications des cellules du frottis comme réellement anormales et envisager à ce moment-là une colposcopie et un traitement adéquat. La présence d'HPV n'est pas un signe de gravité, mais simplement le témoin d'un processus le plus souvent bénin à prendre en compte pour une prise en charge adaptée. Dans tous les cas, même si le test HPV est négatif, il faut poursuivre le dépistage à un rythme régulier.




En pratique que faut-il faire selon les résultats ?


Quelle que soit la terminologie utilisée, le résultat d'un frottis ne représente qu'une évaluation réalisée à partir de cellules ramassées à la surface du col qui évoquent, à distance, la réalité de la composition cellulaire de la muqueuse. Cet examen ne donne donc pas toujours une image exacte de la réalité des lésions. Il sert d'alerte. Au gynécologue de l'interpréter et de le faire éventuellement confirmer par des examens complémentaires. Les frottis normaux ou légèrement inflammatoires signifient qu'il n'existe maintenant aucun risque. Le prochain contrôle s'effectuera dans un délai de un à trois ans. S'il est difficile à interpréter ou comporte un très grand nombre de cellules sanguines ou de microbes, ou encore s'il ne présente pas un échantillon de toutes les cellules (ces détails peuvent être déduits à partir de tous les résultats de frottis par le gynécologue), il faut impérativement renouveler le prélèvement dans trois à six mois. Auparavant, on aura soigné les parasites ou microbes qui gênent l'interprétation. On peut avoir à traiter une mycose par exemple ou, chez une femme ménopausée, proposer un traitement à base d'estrogènes pour corriger la présence de cellules modifiées par la carence hormonale. Lors du frottis de contrôle, le médecin devra s'attacher à ramasser suffisamment de cellules sur tout le col afin que l'échantillon soit le plus complet possible. Les frottis avec atypies de nature mal définie (ASC-US selon la terminologie de Bethesda) sont des frottis où l'on ne peut se prononcer sur la nature exacte des choses. Le plus souvent, il s'agit de modifications des cellules réactionnelles qui ne correspondent à aucune anomalie sérieuse. Plus rarement, il s'agit d'une dysplasie. Pour trancher, il peut être possible de proposer un test viral HPV. L'absence d'HPV à risque exclut, avec une quasi-certitude, l'existence d'une lésion, et permet de rassurer définitivement la patiente. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'avoir recours à d'autres examens. En revanche, la présence d'HPV à risque justifie de pratiquer une colposcopie (examen à la loupe du col qui permet de faire des prélèvements ou biopsies sur les zones concernées). On peut également proposer de pratiquer d'emblée une colposcopie, mais cette technique demande une certaine expérience pour être performante. Les lésions de bas grade ou dysplasies légères régressent spontanément dans environ 50 % des cas. Parfois, il suffit d'attendre six mois pour confirmer ce diagnostic par un second frottis. Il est souvent préférable de proposer une colposcopie d'emblée car ces anomalies peuvent correspondre à des lésions plus sévères. Si elles n'ont pas disparu, elles sont susceptibles d'évoluer vers une lésion à risque. La colposcopie permet d'observer à la loupe le col de l'utérus et sa muqueuse et d'effectuer un prélèvement (biopsie), toujours sous microscope, des lésions situées sur les sites adéquats. L'analyse de la muqueuse donne un reflet exact de la composition cellulaire. Les lésions de haut grade ou dysplasies moyennes à sévères confirmées par la biopsie, sous colposcopie, seront traitées selon un protocole adapté. Dans tous les cas, le gynécologue adapte sa stratégie thérapeutique pour éviter l'évolution vers un cancer, avec une efficacité proche des 100 %.




À quel rythme pratiquer le frottis de dépistage ?


Il n'existe pas de consensus sur le rythme auquel on doit pratiquer les frottis.
Dans les pays nordiques, où le dépistage est systématique, il existe un contrôle de qualité des frottis (double lecture). Les chiffres montrent que, pratiqué tous les trois ans, il permet une diminution de l'incidence du cancer du col de 91 %. Effectué tous les ans, ce chiffre est de 93 %.
En France, les gynécologues sont favorables à un rythme laissé à leur appréciation selon les facteurs de risque de la femme. Parmi ceux-ci, on peut noter des infections génitales répétées (salpingite, chlamydia), la présence de condylomes, la précocité des rapports sexuels, la multiplicité des partenaires, le tabagisme...





II. Votre frottis évoque une dysplasie

Dr J. Monsonego

Qu'est-ce que la colposcopie ?


La colposcopie est l'examen du col de l'utérus à l'aide d'un microscope grossissant appelé "colposcope". La colposcopie est recommandée pour examiner le col à la suite d'un frottis anormal ou de la présence d'une infection à HPV qui persiste. Elle permet aussi l'exploration du vagin et de la vulve. Si le frottis est un bon test de dépistage, la colposcopie permet de visualiser d'éventuelles lésions sur le col, le vagin ou la vulve, et de permettre de faire des prélèvements de tissus anormaux appelés "biopsies". L'analyse au laboratoire de ces fragments de tissus anormaux permet d'établir un diagnostic définitif et d'envisager un traitement approprié.




Quelle préparation est nécessaire avant la colposcopie ?


La colposcopie ne peut pas être pratiquée pendant les règles ou en cas de saignements. Si vous êtes tendue, prenez contact avec votre médecin qui vous prescrira, avant l'examen, un décontractant qui facilitera l'examen. Cependant, il faut savoir que la colposcopie est un examen indolore qui se pratique après la mise en place d'un spéculum permettant d'avoir accès au col utérin. Le microscope est situé à l'extérieur du vagin (environ 30 cm). Aucun appareillage particulier n'est introduit dans le vagin ou le col durant cette procédure. La colposcopie est un examen rapide qui dure, selon l'expérience du praticien, de 5 à 10 minutes.




Comment la colposcopie est-elle pratiquée ?


Un spéculum est introduit à travers le vagin, permettant ainsi d'écarter les parois vaginales pour accéder au col utérin. Un lavage du col est réalisé avec du sérum physiologique. Ensuite, on applique une solution sur le col pour visualiser les zones anormales qui apparaissent alors en blanc. Le colposcope est placé à l'entrée du vagin, ce qui permet de visualiser le col à des grossissements variables. Si cette blancheur apparaît anormale, le médecin réalise des biopsies. Les biopsies sont de très petite taille et en général pas douloureuses. Le tissu prélevé est envoyé au laboratoire pour confirmer un diagnostic et déterminer ainsi si un traitement est nécessaire. En cas de saignements liés à la biopsie, le médecin pourra appliquer un produit ou réaliser une cautérisation pour arrêter le saignement. Cette cautérisation peut être légèrement douloureuse. Dans ce cas, quelques saignements peuvent se produire après la colposcopie durant un à deux jours.




Que devez-vous faire après cet examen ?


Il est parfois nécessaire de se protéger durant les deux jours qui suivent car des sécrétions peuvent apparaître, liées au colorant utilisé ou aux saignements qui pourraient suivre les biopsies dirigées. Parfois, un certain inconfort ou d'exceptionnelles douleurs peuvent survenir. Il est recommandé d'éviter des exercices physiques importants dans les 24 heures qui suivent la biopsie. Il est préférable de ne pas avoir de rapports sexuels pendant trois jours. De la même façon, il est recommandé de ne pas se baigner durant les trois jours qui suivent des biopsies dirigées. Ces précautions sont suggérées pour réduire le risque de saignement et d'infection. Cependant, la majorité des femmes qui reprend une vie normale après des biopsies dirigées n'a aucun problème. N'hésitez pas à rappeler votre médecin en cas de pertes anormales ou de saignements persistants à la suite d'une colposcopie.




Attente des résultats et suivi


Après avoir reçu les résultats des biopsies, le médecin vous recontactera pour vous informer de la marche à suivre selon les résultats obtenus. N'hésitez pas à le rappeler si vous n'avez pas eu de ses nouvelles. En fonction des résultats, le médecin vous recommandera de maintenir un simple suivi, ou vous invitera parfois à revenir le voir pour un contrôle trois à six mois plus tard si les résultats des biopsies ne montrent pas d'anomalies justifiant absolument un traitement. Il vous reconvoquera pour un traitement si les anomalies sont significatives ou persistantes.




Quels sont les traitements disponibles ?


Le traitement n'est pas toujours nécessaire et dépend de la sévérité du diagnostic. L'objectif est de retirer la tache observée en colposcopie, c'est-à-dire la zone comportant des cellules anormales le plus souvent infectées par les papillomavirus. Ce traitement peut consister en une destruction de la tache si celle-ci est limitée en surface et tout à fait accessible. Lorsque les anomalies remontent dans le canal du col, il peut être possible de proposer une exérèse de la tache. Les traitements se pratiquent sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire. Il est préférable de les réaliser sous colposcopie.
Les types de traitement les plus souvent utilisés sont :

  • le traitement au laser qui permet de brûler en surface et en profondeur la zone anormale,
  • l'électro-cautérisation qui permet de façon moins précise de détruire le secteur anormal,
  • l'électrorésection à l'anse diathermique qui permet de retirer grâce à des anses de dimensions adaptées un cône du col utérin emportant les secteurs anormaux. Ce cône peut être de différentes dimensions selon l'étendue et la topographie de la lésion.
La conisation au laser ou au bistouri peut être pratiquée dans certains cas.





III. Vous allez pratiquer une colposcopie

Dr J. Monsonego

Qu'est-ce que la colposcopie ?


La colposcopie est l'examen du col de l'utérus à l'aide d'un microscope grossissant appelé "colposcope". La colposcopie est recommandée pour examiner le col à la suite d'un frottis anormal ou de la présence d'une infection à HPV qui persiste. Elle permet aussi l'exploration du vagin et de la vulve. Si le frottis est un bon test de dépistage, la colposcopie permet de visualiser d'éventuelles lésions sur le col, le vagin ou la vulve, et de permettre de faire des prélèvements de tissus anormaux appelés "biopsies". L'analyse au laboratoire de ces fragments de tissus anormaux permet d'établir un diagnostic définitif et d'envisager un traitement approprié.




Quelle préparation est nécessaire avant la colposcopie ?


La colposcopie ne peut pas être pratiquée pendant les règles ou en cas de saignements. Si vous êtes tendue, prenez contact avec votre médecin qui vous prescrira, avant l'examen, un décontractant qui facilitera l'examen. Cependant, il faut savoir que la colposcopie est un examen indolore qui se pratique après la mise en place d'un spéculum permettant d'avoir accès au col utérin. Le microscope est situé à l'extérieur du vagin (environ 30 cm). Aucun appareillage particulier n'est introduit dans le vagin ou le col durant cette procédure. La colposcopie est un examen rapide qui dure, selon l'expérience du praticien, de 5 à 10 minutes.




Comment la colposcopie est-elle pratiquée ?


Un spéculum est introduit à travers le vagin, permettant ainsi d'écarter les parois vaginales pour accéder au col utérin. Un lavage du col est réalisé avec du sérum physiologique. Ensuite, on applique une solution sur le col pour visualiser les zones anormales qui apparaissent alors en blanc. Le colposcope est placé à l'entrée du vagin, ce qui permet de visualiser le col à des grossissements variables. Si cette blancheur apparaît anormale, le médecin réalise des biopsies. Les biopsies sont de très petite taille et en général pas douloureuses. Le tissu prélevé est envoyé au laboratoire pour confirmer un diagnostic et déterminer ainsi si un traitement est nécessaire. En cas de saignements liés à la biopsie, le médecin pourra appliquer un produit ou réaliser une cautérisation pour arrêter le saignement. Cette cautérisation peut être légèrement douloureuse. Dans ce cas, quelques saignements peuvent se produire après la colposcopie durant un à deux jours.




Que devez-vous faire après cet examen ?


Il est parfois nécessaire de se protéger durant les deux jours qui suivent car des sécrétions peuvent apparaître, liées au colorant utilisé ou aux saignements qui pourraient suivre les biopsies dirigées. Parfois, un certain inconfort ou d'exceptionnelles douleurs peuvent survenir. Il est recommandé d'éviter des exercices physiques importants dans les 24 heures qui suivent la biopsie. Il est préférable de ne pas avoir de rapports sexuels pendant trois jours. De la même façon, il est recommandé de ne pas se baigner durant les trois jours qui suivent des biopsies dirigées. Ces précautions sont suggérées pour réduire le risque de saignement et d'infection. Cependant, la majorité des femmes qui reprend une vie normale après des biopsies dirigées n'a aucun problème. N'hésitez pas à rappeler votre médecin en cas de pertes anormales ou de saignements persistants à la suite d'une colposcopie.




Attente des résultats et suivi


Après avoir reçu les résultats des biopsies, le médecin vous recontactera pour vous informer de la marche à suivre selon les résultats obtenus. N'hésitez pas à le rappeler si vous n'avez pas eu de ses nouvelles. En fonction des résultats, le médecin vous recommandera de maintenir un simple suivi, ou vous invitera parfois à revenir le voir pour un contrôle trois à six mois plus tard si les résultats des biopsies ne montrent pas d'anomalies justifiant absolument un traitement. Il vous reconvoquera pour un traitement si les anomalies sont significatives ou persistantes.




Quels sont les traitements disponibles ?


Le traitement n'est pas toujours nécessaire et dépend de la sévérité du diagnostic. L'objectif est de retirer la tache observée en colposcopie, c'est-à-dire la zone comportant des cellules anormales le plus souvent infectées par les papillomavirus. Ce traitement peut consister en une destruction de la tache si celle-ci est limitée en surface et tout à fait accessible. Lorsque les anomalies remontent dans le canal du col, il peut être possible de proposer une exérèse de la tache. Les traitements se pratiquent sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire. Il est préférable de les réaliser sous colposcopie.
Les types de traitement les plus souvent utilisés sont :

  • le traitement au laser qui permet de brûler en surface et en profondeur la zone anormale,
  • l'électro-cautérisation qui permet de façon moins précise de détruire le secteur anormal,
  • l'électrorésection à l'anse diathermique qui permet de retirer grâce à des anses de dimensions adaptées un cône du col utérin emportant les secteurs anormaux. Ce cône peut être de différentes dimensions selon l'étendue et la topographie de la lésion.
La conisation au laser ou au bistouri peut être pratiquée dans certains cas.





IV. On vous a annoncé que votre test pour les papillomavirus (HPV) est positif

Dr J. Monsonego

Pourquoi ai-je besoin d'un frottis de dépistage ?


Le cancer du col est un cancer évitable. En effet, à la différence des autres sites de l'organisme, il est possible de détecter très précocement les lésions qui pourraient évoluer en cancer. Pris en charge et traité à un stade précoce d'anomalies à risque seulement, il est toujours possible d'éviter le développement d'un cancer. Nous disposons aujourd'hui de techniques de dépistage sophistiquées, en particulier le test HPV, qui permettent de garantir aux patientes une protection quasi totale contre ce cancer. Chez les femmes vaccinées, le dépistage doit se maintenir car elles présentent toujours un risque d'être exposées à d'autres types d'HPV que ceux contenus dans le vaccin.




Qu'est-ce que le frottis ?


Le frottis est un test de dépistage qui permet le prélèvement des cellules à la surface du col. Les cellules sont alors examinées sous microscope. Selon l'aspect de ces cellules, on pourra alors dire si le col est normal, s'il présente une infection ou des anomalies pouvant correspondre à des lésions appelées dysplasies (2 % des femmes chaque année), ou s'il évoque un cancer du col (chaque année, environ une femme sur 10 000 est concernée par le cancer du col en France). Le frottis de dépistage est un test assez performant pour détecter les cellules anormales du col, mais sa fiabilité n'est pas de 100 %. Même si le test a été pratiqué correctement, il y a un petit risque pour que le résultat soit étiqueté " normal " alors que les anomalies sur le col existent. C'est la raison pour laquelle il est très important d'avoir un frottis de dépistage à un rythme régulier toute la vie durant (fréquence à déterminer selon les indications du gynécologue), et ce pour ne pas méconnaître d'éventuelles anomalies qui auraient pu être occultées au précédent frottis.




Quelles sont les femmes qui doivent être testées ?


Toutes les femmes âgées de 20 à 70 ans doivent se soumettre au dépistage du cancer du col parce que justement les lésions précancéreuses du col utérin ne s'accompagnent d'aucun symptôme. Il est fondamental de comprendre que pour être protégée du cancer du col, le dépistage doit être pratiqué à un rythme régulier. Le test de dépistage est proposé à toutes les femmes, en tout cas à toutes celles qui ont déjà eu des rapports sexuels. Chez les jeunes filles dont l'activité sexuelle a démarré tôt, le test de dépistage peut être pratiqué avant l'âge de 20 ans. Après la ménopause, il faut continuer à pratiquer des frottis, que vous preniez ou non un traitement hormonal de substitution. Après une hystérectomie, le frottis du vagin doit être poursuivi à un rythme espacé.




Comment pratique-t-on le frottis ?


Le prélèvement est assuré à l'aide d'une spatule ou d'une brosse adaptée aux dimensions et à l'aspect du col. Ce prélèvement consiste à racler la surface du col, en particulier la zone la plus sensible où se développent les anomalies appelée " zone de transformation ", et qui se situe le plus souvent entre l'orifice du col et la partie extérieure du col. Les cellules ainsi prélevées sont alors étalées sur une lame et fixées. La lame est ensuite envoyée au laboratoire pour la lecture.




Le frottis de dépistage : Par qui ? Quand ? Comment ?


Le frottis est en général pratiqué par un médecin, votre gynécologue le plus souvent, mais peut aussi être fait par votre généraliste. Pour cela, on utilise un spéculum qui permet d'écarter les parois vaginales et d'accéder au fond du vagin sur une zone en relief bombée qui s'appelle le "col de l'utérus". Pour réaliser ce test, il est recommandé d'éviter la période des règles ou de saignements intercurrents, d'éviter les douches vaginales ou l'application de crèmes ou d'ovules, de gels ou de tampons deux jours avant le test, et d'éviter également d'avoir des rapports sexuels deux jours avant le frottis. Durant votre consultation, votre examen se déroulera sur une table gynécologique. Le médecin utilisera le spéculum pour accéder à votre col. Cet examen n'est pas douloureux et dure moins de deux minutes. Il est recommandé de vous détendre afin de ne pas contracter vos muscles du vagin, ce qui rendrait l'examen difficile.




Comment classe-t-on les frottis ? La terminologie en vigueur


La terminologie de Papanicolaou En "inventant" le frottis, Papanicolaou créa aussi une classification des cellules autrefois utilisée par tous les laboratoires. Aujourd'hui, bien qu'encore employée, elle se fait plus rare.

  • La classe 1 correspond à l'absence de cellules anormales.
  • La classe 2 signifie que l'examen montre des cellules atypiques mais sans signe de malignité. Très fréquente, comme la Classe 1, elle correspond en fait à des prélèvements inflammatoires (le col utérin est couramment le siège d'une petite inflammation sans gravité).
  • La classe 3 constate également des cellules atypiques mais en suggérant qu'il pourrait s'agir d'une "pré-malignité".
  • La classe 4 suggère plus fortement cette présomption de malignité.
  • La classe 5 affirme la présence de cellules malignes.
La terminologie de l'OMS Les connaissances, en progressant, ont quelque peu dépassé la terminologie de Papanicolaou.
L'OMS avait souhaité réactualiser les classifications. Selon cette terminologie, les anomalies sont vues en termes de dysplasies, c'est-à-dire de modifications de l'aspect des cellules. La méthode d'analyse permet également, en observant les cellules desquamées évacuées à partir de toute l'épaisseur du col utérin, d'évaluer l'importance des anomalies au sein de la muqueuse du col. L'analyse des cellules est donc qualifiée ainsi :
  • Absence de dysplasie.
  • Dysplasie légère : elle signifie que les cellules "anormales" se situent dans le tiers inférieur de la muqueuse du col.
  • Dysplasie moyenne : les anomalies occupent les deux tiers inférieurs de la muqueuse du col.
  • Dysplasie sévère : toute l'épaisseur de la muqueuse du col présente des cellules anormales.
La terminologie de Bethesda C'est la plus récente des terminologies et celle qui est recommandée. Elle a été définie par le National Cancer Institute (Institut américain du cancer) situé à Bethesda près de Washington, et distingue :
  • Frottis normal : absence de cellules anormales.
  • Frottis ininterprétable : en clair, cela signifie que le prélèvement est "parasité" par des microbes, une infection, une inflammation, trop de sang, ou encore qu'il ne comporte pas comme il le devrait un échantillon cellulaire complet, recueilli sur différentes parties du col.
  • Frottis d'interprétation incertaine (aussi nommé ASC-US) : cela indique que les cellules sont bénignes ou dysplasiques sans indications supplémentaires.
  • LSIL (Squamous Intraepithelial Lesion) ou SIL de BG (bas grade) ou CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) de BG : dysplasie légère et/ou à présence de condylome. La présence des HPV est objectivée par les koïlocytes (cellules remplies de virus) avec, éventuellement (c'est alors précisé sur le compte rendu), une dysplasie légère, c'est-à-dire une anomalie des cellules situées dans le tiers inférieur de l'épithélium.
  • HSIL ou CIN de HG (haut grade) inclut les dysplasies moyennes ou sévères : les lésions sont plus étendues mais toujours bénignes. Les anomalies des cellules siègent dans les deux tiers ou la totalité du revêtement epithélical. On y retrouve aussi des stigmates de l'infection à papillomavirus.
  • Anomalies des cellules glandulaires : une partie du prélèvement doit relever des cellules sur la muqueuse interne du col appelée épithélium glandulaire. Une dysplasie située dans ce site est spécifiquement mentionnée sur le résultat du frottis.




Que se passe-t-il après le frottis ?


Une fois le frottis réalisé et les résultats envoyés par le laboratoire, il est important que votre médecin vous commente vos résultats. Programmez alors votre prochaine consultation pour la réalisation du prochain frottis. Lorsque le frottis est normal et s'il n'y a pas d'antécédent particulier, un rythme de deux ans est en général suffisant. Si votre frottis comporte des modifications mineures (ASC-US) des cellules, votre médecin pourra vous proposer les options suivantes :

  • répéter le frottis six mois plus tard pour réévaluer votre col ; s'il est toujours perturbé, il recommandera une colposcopie ; s'il est négatif, il répétera le frottis six mois plus tard ;
  • ou pratiquer un test viral HPV (examen pris en charge par la Sécurité sociale) pour clarifier les résultats du frottis et préciser votre profil de risque ; s'il est positif, il vous orientera en colposcopie ; s'il est négatif, il vous proposera un contrôle à un an ;
  • ou pratiquer un examen au microscope du col appelé colposcopie et réaliser à cette occasion un prélèvement de la zone anormale de votre col appelé biopsie.
Si votre frottis comporte des anomalies évidentes ou majeures (bas grade ou haut grade), une colposcopie sera proposée d'emblée.




Que se passe-t-il si le frottis n'est pas satisfaisant ?


Lorsqu'on ne retrouve pas sur le frottis des cellules de la zone de transformation du col (cellules glandulaires ou cellules métaplasiques), on peut supposer que le prélèvement n'a pas été réalisé convenablement sur cette zone de transformation. D'autre part, lorsque le frottis présente une inflammation importante ou beaucoup de mucus pouvant fausser l'interprétation, on peut supposer que la lecture a pu être gênée. Dans ces cas-là, on dit que le frottis n'est pas satisfaisant. Il convient alors de répéter le frottis afin de le réaliser dans de meilleures conditions.




Qu'est-ce qui provoque les modifications des cellules du col détectées au frottis ?


Les papillomavirus (HPV) provoquent la majorité des modifications des cellules du col. L'infection à papillomavirus est très courante chez beaucoup d'individus. En général, le virus est transmis à l'occasion des rapports sexuels ou par contact. Une des zones les plus vulnérables à ces virus est la zone de transformation du col. Toutes les modifications des cellules du col ne sont pas forcément anormales. Les anomalies liées au risque évolutif sont les seules où l'on retrouve des papillomavirus. Si le test HPV est négatif, il n'y a pratiquement pas de risque de développer une dysplasie marquée du col - sous réserve que cette négativité se maintienne pendant plusieurs mois. Si le test revient positif, on peut considérer alors les modifications des cellules du frottis comme réellement anormales et envisager à ce moment-là une colposcopie et un traitement adéquat. La présence d'HPV n'est pas un signe de gravité, mais simplement le témoin d'un processus le plus souvent bénin à prendre en compte pour une prise en charge adaptée. Dans tous les cas, même si le test HPV est négatif, il faut poursuivre le dépistage à un rythme régulier.




En pratique que faut-il faire selon les résultats ?


Quelle que soit la terminologie utilisée, le résultat d'un frottis ne représente qu'une évaluation réalisée à partir de cellules ramassées à la surface du col qui évoquent, à distance, la réalité de la composition cellulaire de la muqueuse. Cet examen ne donne donc pas toujours une image exacte de la réalité des lésions. Il sert d'alerte. Au gynécologue de l'interpréter et de le faire éventuellement confirmer par des examens complémentaires. Les frottis normaux ou légèrement inflammatoires signifient qu'il n'existe maintenant aucun risque. Le prochain contrôle s'effectuera dans un délai de un à trois ans. S'il est difficile à interpréter ou comporte un très grand nombre de cellules sanguines ou de microbes, ou encore s'il ne présente pas un échantillon de toutes les cellules (ces détails peuvent être déduits à partir de tous les résultats de frottis par le gynécologue), il faut impérativement renouveler le prélèvement dans trois à six mois. Auparavant, on aura soigné les parasites ou microbes qui gênent l'interprétation. On peut avoir à traiter une mycose par exemple ou, chez une femme ménopausée, proposer un traitement à base d'estrogènes pour corriger la présence de cellules modifiées par la carence hormonale. Lors du frottis de contrôle, le médecin devra s'attacher à ramasser suffisamment de cellules sur tout le col afin que l'échantillon soit le plus complet possible. Les frottis avec atypies de nature mal définie (ASC-US selon la terminologie de Bethesda) sont des frottis où l'on ne peut se prononcer sur la nature exacte des choses. Le plus souvent, il s'agit de modifications des cellules réactionnelles qui ne correspondent à aucune anomalie sérieuse. Plus rarement, il s'agit d'une dysplasie. Pour trancher, il peut être possible de proposer un test viral HPV. L'absence d'HPV à risque exclut, avec une quasi-certitude, l'existence d'une lésion, et permet de rassurer définitivement la patiente. Dans ce cas, il n'est pas nécessaire d'avoir recours à d'autres examens. En revanche, la présence d'HPV à risque justifie de pratiquer une colposcopie (examen à la loupe du col qui permet de faire des prélèvements ou biopsies sur les zones concernées). On peut également proposer de pratiquer d'emblée une colposcopie, mais cette technique demande une certaine expérience pour être performante. Les lésions de bas grade ou dysplasies légères régressent spontanément dans environ 50 % des cas. Parfois, il suffit d'attendre six mois pour confirmer ce diagnostic par un second frottis. Il est souvent préférable de proposer une colposcopie d'emblée car ces anomalies peuvent correspondre à des lésions plus sévères. Si elles n'ont pas disparu, elles sont susceptibles d'évoluer vers une lésion à risque. La colposcopie permet d'observer à la loupe le col de l'utérus et sa muqueuse et d'effectuer un prélèvement (biopsie), toujours sous microscope, des lésions situées sur les sites adéquats. L'analyse de la muqueuse donne un reflet exact de la composition cellulaire. Les lésions de haut grade ou dysplasies moyennes à sévères confirmées par la biopsie, sous colposcopie, seront traitées selon un protocole adapté. Dans tous les cas, le gynécologue adapte sa stratégie thérapeutique pour éviter l'évolution vers un cancer, avec une efficacité proche des 100 %.




À quel rythme pratiquer le frottis de dépistage ?


Il n'existe pas de consensus sur le rythme auquel on doit pratiquer les frottis.
Dans les pays nordiques, où le dépistage est systématique, il existe un contrôle de qualité des frottis (double lecture). Les chiffres montrent que, pratiqué tous les trois ans, il permet une diminution de l'incidence du cancer du col de 91 %. Effectué tous les ans, ce chiffre est de 93 %.
En France, les gynécologues sont favorables à un rythme laissé à leur appréciation selon les facteurs de risque de la femme. Parmi ceux-ci, on peut noter des infections génitales répétées (salpingite, chlamydia), la présence de condylomes, la précocité des rapports sexuels, la multiplicité des partenaires, le tabagisme...





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Pour plus d'informations

La fin d'un cancer ?

Auteur : Dr J. Monsonego
Edition : Grasset

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